Services préhospitaliers d’urgence – Lorsque le manque d’organisation a des conséquences tragiques

Publié le 2012-01-30

La plainte

Un citoyen se plaint de la qualité des soins et des services qui lui ont été dispensés par les ambulanciers dans le contexte d’un sauvetage hors des voies carrossables.

Au moment des faits, le citoyen se trouvait avec deux amis dans un chalet situé dans une ZEC du Québec. Au cours de la soirée, le citoyen a chuté de son lit et sa tête a heurté un meuble. Il ressentait une douleur au cou, sans plus. Lorsqu’il est retourné à son lit, il a remarqué avoir un peu de difficulté à marcher, comme s’il manquait d’équilibre.

Quelques heures plus tard, la douleur l’a réveillé. Il a demandé l’aide de ses amis afin de s’asseoir, mais cela lui faisait trop mal. La décision d’appeler le 911 au lever du jour a été prise à ce moment.

Au petit matin, ses amis ont parcouru une quinzaine de kilomètres pour atteindre un point d’où il était possible de communiquer avec le 911 par téléphone cellulaire. Les ambulanciers ont été joints et mis en communication avec l’appelant. Compte tenu de la condition du citoyen, son ami a demandé qu’il soit évacué en hélicoptère, ce qui a été fait.

Par la suite, le citoyen a été transporté par ambulance dans un premier hôpital puis, la même journée, transféré dans un autre hôpital mieux équipé pour lui fournir le type de soins dont il avait besoin. Il a subi une intervention chirurgicale et le chirurgien a constaté qu’il avait la moelle épinière complètement sectionnée. Il est, depuis ces événements, quadriplégique.

Compte tenu des atroces douleurs qu’il a ressenties durant son déplacement du chalet à l’hélicoptère, le citoyen considère que sa situation a fort probablement été aggravée du fait que les ambulanciers n’avaient pas apporté le matériel d’immobilisation adéquat. Il maintient que l’un des deux ambulanciers aurait dû retourner par hélicoptère à l’ambulance pour y prendre ce matériel. Le citoyen est d’avis qu’il aurait pu attendre puisqu’il était conscient et n’avait pas de problème respiratoire.

L’enquête

Les soins préhospitaliers d’urgence visent à prévenir la détérioration de l’état d’une personne et à la transporter, par ambulance, dans un établissement de santé, généralement un centre hospitalier. Les ambulanciers sont mandatés pour donner des services préhospitaliers d’urgence dans les limites d’une voie carrossable.
L’appel fait au 911 a été transféré immédiatement au centre de communication santé (CCS) de la région. Le répartiteur médical d’urgence (RMU) a alors posé des questions visant à localiser le citoyen.
Certains espaces de la ZEC où se trouvait le citoyen sont accessibles par voies carrossables. Toutefois, l’endroit précis où il se trouvait ne permettait pas à une ambulance de s’y rendre.
Le RMU a aussi posé des questions visant à identifier le problème de santé. Pour ce faire, il a utilisé le protocole approuvé par le ministre et reconnu en la matière. Les réponses aux questions ont conduit à l’identification d’un problème de santé entrant dans la catégorie « accident vasculaire cérébral (AVC) / paralysie ».
La situation ne relevait pas des services préhospitaliers d’urgence, mais consistait en une opération de sauvetage. Cette opération avait pour but de ramener le citoyen sur une voie carrossable, pour une prise en charge par les ambulanciers.
La situation était exceptionnelle et tant le CCS que les ambulanciers se sont impliqués, de bonne foi, dans l’opération de sauvetage. Les ambulanciers auraient pu refuser de se rendre sur les lieux.
Le dossier médical du citoyen au deuxième hôpital où il a été transporté fait état de deux chutes et non d’une seule. Cette information n’avait pas été donnée au RMU du CCS. Selon le directeur général du CCS, si cette information avait été communiquée au RMU, l’identification du problème de santé aurait pu être différente. Il n’est toutefois pas possible d’en être assuré, et ce, dû aux réponses qui auraient été données par l’ami du citoyen aux questions du RMU.
Une fois rendus sur place, les ambulanciers ont constaté que le problème de santé ne résultait pas d’un AVC, mais d’une blessure traumatique. Ils n’avaient pas apporté le matériel requis pour le transport du citoyen selon le protocole d’intervention dans le cas de telles blessures. Ce matériel se trouvait dans l’ambulance. Ils ont donc utilisé la planche dorsale courte fournie par le propriétaire de l’hélicoptère.
Selon la directrice médicale régionale des services préhospitaliers d’urgence, la condition clinique du citoyen était telle qu’il fallait l’évacuer rapidement. Elle ne permettait pas aux ambulanciers de retourner à l’ambulance par hélicoptère pour y chercher le matériel d’immobilisation et ainsi retarder son arrivée à l’Hôpital de près de deux heures.

Les conclusions du Protecteur du citoyen

Le Protecteur du citoyen est d’avis qu’un rappel écrit concernant les interventions des ambulanciers en dehors des voies carrossables, lorsqu’ils acceptent de les faire, devrait être effectué pour préciser le matériel de base à prévoir en tout temps lors de sauvetages et les règles concernant la rédaction du rapport d’intervention préhospitalière d’urgence en de telles circonstances. C’est pourquoi il a recommandé à la directrice médicale régionale des services préhospitaliers d’urgence :

De préciser, par écrit, aux entreprises ambulancières et aux ambulanciers de la région, le matériel de base à prévoir lors de sauvetages à l’extérieur des voies carrossables et les règles concernant la rédaction du rapport d’intervention préhospitalière d’urgence en de telles circonstances.

La directrice médicale régionale des services préhospitaliers d’urgence a accepté de donner suite à la demande du Protecteur du citoyen. Un rappel écrit a été fait aux titulaires de permis d’exploitation de services ambulanciers et aux ambulanciers de la région concernée.

L’organisation des services d’intervention d’urgence hors réseau routier et la qualité des soins de santé dispensés aux usagers dans ces situations préoccupent le Protecteur du citoyen. L’examen de cette plainte a amené le Protecteur du citoyen à effectuer une enquête systémique sur ce sujet, laquelle est en cours de réalisation.