Centre hospitalier – soins inadéquats

Une personne victime d’un accident s’est plainte du traitement reçu dans un hôpital, plus précisément au secteur des soins intensifs et à l’unité de chirurgie. Elle y avait séjourné durant trois semaines, mais n’en gardait aucun souvenir pour la moitié de la période en raison des sédatifs administrés.

La plainte de la citoyenne portait sur les faits suivants :

• alors qu’un œdème au visage nécessitait qu’on lui applique de la glace localement, le personnel de l’unité de chirurgie n’a pas respecté la directive comme elle aurait dû l’être;
• l’analgésique prescrit lui était toujours administré au même site d’injection, ce qui a fini par causer une blessure et de la douleur. L’usagère a préféré se priver du sédatif;
• ayant un problème de dos antérieur à son accident, elle a demandé que le service de physiothérapie évalue sa position au lit, lors de son passage aux soins intensifs, ce qui n’a pas été fait;
• au moment de sortir du bain à l’unité de chirurgie, elle a demandé de l’aide au moyen d’une cloche d’appel. Comme le dispositif ne fonctionnait pas et que personne n’a su qu’elle avait besoin d’aide, elle a dû attendre dans la baignoire pendant une heure et demie.

L’enquête du Protecteur du citoyen a révélé que :

• aucune mention dans le plan de soins infirmiers ne spécifiait que l’application de glace était requise;
• alors que les méthodes de soins prévoient des normes précises en matière de sites d’injection des médicaments, le document au dossier des usagers intitulé Analgésiques narcotiques et suivi des interactions médicamenteuses ne permettait pas de connaître les sites utilisés lors de chaque injection;
• la demande de services en physiothérapie nécessitait une prescription médicale. La demande verbale de l’usagère aurait dû être inscrite à son dossier médical pour aviser le médecin;
• aucun dispositif, visuel ou autre, n’indiquait au personnel qu’un usager se trouvait dans la baignoire et depuis combien de temps.

Le Protecteur du citoyen a recommandé à l’établissement :

• de revoir la feuille de suivi Analgésiques narcotiques et suivi des interactions médicamenteuses afin de mieux identifier les sites d’injection;
• d’effectuer un rappel auprès du personnel infirmier concernant l’importance de varier les sites lors d’administration de médicaments par voie intramusculaire et sous-cutanée;
• de revoir le mécanisme de communication au sein de l’unité des soins intensifs afin d’assurer que les demandes des usagers soient orientées aux bonnes personnes et que les usagers soient informés du suivi qui sera fait;
• de prévoir un mécanisme de vérification systématique de la fonctionnalité des moyens d’appels disponibles dans les salles de bains et les salles de toilettes.

L’établissement a accepté et suivi toutes les recommandations du Protecteur du citoyen.