Ressource intermédiaire – Manque d’encadrement par le Centre de santé et de services sociaux

Publié le 2012-02-13

La plainte

Une citoyenne se plaint qu’une ressource intermédiaire et un centre hospitalier ne l’ont pas informée de faits importants concernant sa mère.

Une ressource intermédiaire est une entreprise privée rattachée à un établissement public de la santé. Elle offre un milieu de vie adapté et des services de soutien ou d’assistance à des personnes qui ne sont pas en mesure de vivre seules.

L’usagère résidait dans une ressource intermédiaire depuis plus de trois ans. Puisque son état de santé le requérait, elle a été transférée dans un centre hospitalier de sa région pour recevoir les soins appropriés. Elle y est décédée environ 36 heures à la suite de son admission. La citoyenne affirme ne pas avoir été informée par le personnel de la ressource intermédiaire de la détérioration de l’état de santé de sa mère, ni du transfert de celle-ci vers un centre hospitalier. De plus, elle se plaint du fait que le centre hospitalier n’ait pas communiqué avec elle lors de son admission. La famille n’avait toujours pas été jointe au moment où l’usagère est décédée.

L’enquête

Établissement 1 : Ressource intermédiaire

L'usagère occupait une chambre dans une ressource intermédiaire, donc rattachée à un établissement public de la santé à l'intérieur d'une résidence privée.
En réponse aux recommandations de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, faites à la suite du traitement de cette plainte en première instance, le CSSS a procédé à la révision complète du protocole de transfert vers un autre établissement et une nouvelle procédure a été mise en vigueur le 22 avril 2010. Des précisions ont été apportées concernant les obligations de la ressource lors d’un transfert au centre hospitalier de la région et quant aux rôles et responsabilités du personnel des ressources intermédiaires. Il y est inscrit notamment l’obligation d’aviser le répondant de l’usager lors d’un transfert.
Durant la période qui précéda le transfert de l’usagère, les notes au dossier de la résidence (partie privée) font état de la détérioration de son état de santé.
L’infirmière de la résidence (partie privée) a confirmé avoir avisé l’infirmière assignée par le CSSS à la ressource intermédiaire (partie publique) de l’état de santé de l’usagère durant cette période. Elle a précisé que c’est l’infirmière du CSSS qui était responsable du suivi clinique de l’usagère et, malgré ce fait, qu’elle s’était chargée de demander une consultation auprès du médecin de la résidence (partie privée).
La responsabilité du suivi professionnel revient à l’infirmière désignée par le CSSS.
Les notes au dossier de l’usagère (partie publique) couvrant la période précédant le transfert sont incomplètes.
L’infirmière assignée par le CSSS à l’usagère, pour la période précédant son transfert, était une remplaçante peu familière avec les processus de suivi des usagers dans ce type de ressources.
Le cadre de référence portant sur les ressources intermédiaires précise que l’établissement doit périodiquement procéder à une réévaluation de la ressource afin de s’assurer qu’elle corresponde toujours aux critères qui ont conduit à sa reconnaissance par l’Agence de santé et de services sociaux. Cette évaluation doit porter sur les moyens ou mécanismes qui permettent de garantir des services continus de qualité, des installations physiques sécuritaires et des suivis sur les habiletés et les compétences des gestionnaires des ressources.
Concernant la partie publique de la ressource intermédiaire, les personnes responsables du CSSS ont mentionné que cette ressource n’a pas fait l’objet d’une réévaluation spécifique par le CSSS depuis près de quatre ans.

Établissement 2 : Centre hospitalier

Le personnel du centre hospitalier a tenté de joindre la famille à 5 reprises. Le premier appel a eu lieu le soir de l’admission et est demeuré sans réponse. En raison de l’heure tardive, le médecin de garde et le médecin de l’usagère ont convenu de réessayer le lendemain. Le lendemain, comme prévu, le médecin a appelé le frère de la citoyenne ainsi qu’elle-même, toutefois sans résultat. Elle était absente, et vu ses obligations en matière de confidentialité, le médecin n’a pas laissé de message. Une autre tentative a été faite chez le frère le même jour (numéro erroné). Ce n’est que près de deux jours après son admission que le médecin a réussi à joindre la citoyenne pour lui annoncer le décès de sa mère.
La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services a recommandé à la direction des ressources financières et informationnelles de l’hôpital de revoir la procédure d’admission afin de vérifier la validité des numéros de téléphone des personnes à contacter en cas d’urgence lorsque l’usager n’est pas apte à les fournir.

Les conclusions du Protecteur du citoyen

En conséquence, le Protecteur du citoyen recommande au centre de santé et de services sociaux :

de réviser ses procédures afin d’assurer la réévaluation périodique de l’état de santé de l’usager par le personnel du CSSS, incluant la transmission d’informations importantes à la famille;
de prévoir des mécanismes afin d’assurer la continuité en tout temps du suivi clinique de l’intervenant responsable de la ressource, et ce, même en période d’absence de cet intervenant;
de s’assurer de la consignation des notes au dossier de l’usager par l’intervenant responsable de la ressource, lors des interventions ou du suivi clinique;
de mettre à jour un outil descriptif des horaires des intervenant(e)s assigné(e)s aux ressources intermédiaires par le CSSS et d’y inscrire les ressources auxquelles ils sont assignés.
de procéder à l’évaluation de la ressource intermédiaire et d’en remettre une copie au Protecteur du citoyen.
de prévoir un plan de soutien aux ressources intermédiaires, comprenant des actions à mettre en place relativement à la responsabilité du CSSS du suivi professionnel de la ressource.
de préciser les tâches et la notion de responsabilité professionnelle des ressources intermédiaires à tous les intervenants responsables assignés à celles-ci.

Le centre de santé et de services sociaux a accepté de donner suite aux recommandations du Protecteur du citoyen.

De plus, le Protecteur du citoyen recommande à la direction de la résidence privée de :

de s’assurer auprès du personnel de la compréhension de l’importance du transfert d’informations sur la détérioration de l’état de santé des résidents à la famille des usagers, à la direction et auprès de l’intervenant responsable de la ressource;
de s’assurer que tout le personnel maîtrise l’application des procédures d’urgence et de référence pour les usagers des lits publics, auprès de l’intervenant responsable de la ressource intermédiaire.

La résidence privée a accepté de donner suite aux recommandations du Protecteur du citoyen.