Centre de réadaptation - Ressource intermédiaire : négligence grave à l’égard de personnes handicapées hébergées

Publié le 2011-09-27

Une personne a signalé une situation de négligence « extrême » dans une ressource intermédiaire recevant six personnes lourdement handicapées, sous contrat avec un centre de réadaptation en déficience intellectuelle.

Le signalement portait sur :

l'alimentation offerte par la ressource d'hébergement;
l’hygiène personnelle des usagers;
l’entretien des locaux;
la participation sociale des usagers;
un incident/accident non déclaré par la ressource intermédiaire, ni à l'établissement, ni au Curateur public;
le suivi professionnel des ressources non institutionnelles, qui ne serait pas conforme aux normes en vigueur.

L’enquête du Protecteur du citoyen a révélé que :

une seule personne, responsable de cinq usagers lourdement handicapés et incontinents, était présente sur les lieux;
l’air ambiant présentait une odeur forte et persistante d’urine;
les usagers étaient regroupés au salon et à la cuisine, assis à ne rien faire. Ils avaient des comportements typiques de désœuvrement dus notamment à un manque de stimulation (attitude de repli sur soi, bercement sur soi, déshabillage, automutilation, répétition de sons);
les usagers paraissaient amaigris, avaient le teint pâle et étaient repliés sur eux-mêmes, le regard éteint;
l’hygiène des usagers accaparait une grande partie des activités de l’unique responsable présent sur les lieux;
il n’y avait aucun aliment de base frais, et aucune variété dans les produits, tant dans les réfrigérateurs que dans les armoires. Des plats maison préparés d’avance étaient conservés dans les congélateurs;
l’état des lieux physiques, meubles et bâtiment, était délabré;
l’aménagement des lieux communs et des chambres des usagers était impersonnel et minimal, ne reflétant aucunement un milieu de vie à l’image des personnes hébergées;
il n’y avait aucune activité de participation sociale organisée, structurée et régulière : aucune fréquentation de centre de jour ou activité de loisirs. Les très rares sorties étaient des soupers au restaurant pour un anniversaire et les fêtes annuelles organisées par le centre de réadaptation;
le constat général qui se dégageait de ce milieu de vie en était un de négligence et d’abandon.

Afin d’assurer la protection de l’intégrité des usagers, le Protecteur du citoyen a, dans un premier temps, recommandé au centre de réadaptation :

de suspendre les activités de la ressource intermédiaire;
de reloger immédiatement les usagers, afin que l’établissement puisse réaliser une enquête administrative;
de procéder à l’examen de l’état de santé des personnes vivant dans cette ressource.

À la suite d’une enquête approfondie, le Protecteur du citoyen a émis deux recommandations supplémentaires à l’endroit de l’établissement visant à restructurer le programme résidentiel et à assurer un soutien et un encadrement professionnel adéquats à ses ressources non institutionnelles. Une autre recommandation a été adressée à l’Agence de la santé et des services sociaux dans le but d’assurer le suivi de l’implantation des recommandations faites par l’équipe de visite ministérielle d’appréciation de la qualité dans les ressources non institutionnelles.

Le centre de réadaptation et l’agence ont accepté de donner suite aux recommandations du Protecteur du citoyen. Depuis lors, le Protecteur du citoyen constate une amélioration de l’organisation et du fonctionnement du programme résidentiel du centre de réadaptation.