Rapports d'intervention

En mai 2011, le Protecteur du citoyen recevait un signalement concernant la qualité des soins et des services dispensés au Centre d'hébergement et de soins de longue durée Saint-Lambert-sur-le-Golf. À la suite de son enquête, il a formulé des recommandations au Centre d'hébergement visant notamment à :

• améliorer le transfert d'information entre les équipes de soignants;
• s'assurer que le personnel réponde avec diligence aux cloches d'appel;
• offrir une aide à l'alimentation pour les résidents qui le requièrent.

L'établissement a fait savoir au Protecteur du citoyen que ses recommandations étaient acceptées et en cours d'implantation.

• Rapport d'intervention au CHSLD Saint-Lambert-sur-le-Golf (PDF, 136 Ko)

En juin 2012, le Protecteur du citoyen a reçu un signalement visant la Ressource intermédiaire de la Montagne, ouverte depuis le 28 mai 2012. Selon le signalement, la Ressource n’était pas, lors de son ouverture, prête à accueillir des résidents. Le signalement dénonçait :

• plusieurs lacunes dans l’environnement physique, les équipements et le mobilier;
• des problèmes d’organisation des soins et des services;
• l’absence d’activités récréatives et sociales;
• l’approche inadéquate du personnel auprès des résidents.

L’enquête a permis de constater que la qualité du milieu de vie était effectivement limitée par un environnement physique rudimentaire et par l’absence d’activités récréatives et sociales. De plus, il existait une certaine confusion au regard des rôles et responsabilités entre le CSSS et la Ressource.

Le Protecteur du citoyen a formulé des recommandations à la Ressource et au CSSS afin de contrer ces problèmes. Ces derniers ont fait savoir au Protecteur du citoyen que ses recommandations étaient acceptées et en cours d’implantation.

• Rapport d’intervention à la Ressource intermédiaire de la Montagne (PDF, 192 Ko)

Un signalement visant le Centre d’hébergement Vincenzo-Navarro a été acheminé au Protecteur du citoyen pour dénoncer des lacunes de surveillance, le manque de formation et l’approche inadéquate du personnel,  ainsi que le recours inapproprié aux mesures de contrôle. Au moment où le Protecteur du citoyen menait son enquête, un deuxième signalement lui est parvenu, invoquant cette fois des signes de négligence dans les soins infirmiers. L’enquête du Protecteur du citoyen a effectivement mis en lumière des faits préoccupants concernant la surveillance des résidents, les soins qui leur sont prodigués ainsi que l’approche du personnel. Le Protecteur du citoyen a formulé cinq recommandations à l’endroit de l’établissement d’hébergement. Étant donné que la presque totalité des places du centre d’hébergement fait l’objet d’ententes d’achats de place par l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, le Protecteur du citoyen a aussi formulé une recommandation visant à ce que l’Agence prenne des mesures afin d’assurer la qualité des soins et du milieu de vie offerts aux résidents. Tant le centre d’hébergement que l’Agence ont fait savoir au Protecteur du citoyen que ses recommandations étaient acceptées et en cours d’implantation.

• Rapport d’intervention au Centre d’hébergement Vincenzo Navarro (PDF, 138 Ko)

En mars 2012, le Protecteur du citoyen a reçu trois signalements concernant la qualité des soins et du milieu de vie des résidents de l’Hôpital Ste-Monique. Son enquête a porté plus particulièrement sur l’état physique des lieux, sur la dispensation des soins infirmiers et d’assistance, sur la qualité de la nourriture ainsi que sur l’attitude du personnel et de la direction envers les résidents et leur famille. À l’issue de ses travaux, le Protecteur du citoyen n’a constaté aucun manquement de la part de l’Hôpital au regard de la qualité de ses services. Il estime toutefois nécessaire que se concrétise le projet immobilier envisagé pour améliorer le cadre de vie des résidents. Étant donné les investissements annoncés à cet égard et la teneur générale de ses constats, le Protecteur du citoyen ne formule aucune recommandation.

• Rapport d’intervention à l’hôpital Ste-Monique (PDF, 94 Ko)

En février 2012, le Protecteur du citoyen a mené une intervention de sa propre initiative auprès de deux ressources intermédiaires liées par contrat au Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire (CJM-IU). Son enquête ciblait :

• de graves lacunes dans les services dispensés à de jeunes enfants hébergés à la Ressource intermédiaire Lafontaine;
• des manquements importants à la Ressource la Transition responsable du bon déroulement des visites supervisées de parents à leurs enfants.

L’enquête a effectivement permis au Protecteur du citoyen de constater que les enfants pris en charge avaient été victimes des failles de l’organisation. Par ailleurs, il a pris acte des correctifs apportés par l’établissement et de ses engagements fermes pour revoir ses pratiques. Les actions mises en places ou prévues à court terme satisfont le Protecteur du citoyen.

• Rapport d'intervention au Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire (PDF, 111 Ko)

En septembre 2011, le Protecteur du citoyen a été informé qu’une usagère mise sous garde en établissement à l’Hôpital Louis-H. Lafontaine était tenue en isolement dans sa chambre en tout temps, mises à part de courtes périodes qui pouvaient toutefois être annulées en cas de comportements jugés inadéquats.

L’enquête du Protecteur du citoyen a porté sur l’application du plan thérapeutique de l’usagère, sur l’utilisation des mesures de contrôle ainsi que sur la mise en œuvre de l’ordonnance de traitement. La commissaire locale a produit un rapport et formulé des recommandations durant l’enquête du Protecteur du citoyen qui, arrivant aux mêmes constats, a recommandé que l’établissement :

• l’informe des mesures qui ont été ou qui seront mises en place ainsi que de l’échéancier prévu pour le suivi par l’établissement des recommandations formulées par la commissaire locale en matière de mesures de contrôle.

Quant au délai de la mise en œuvre de l’ordonnance de soins, le Protecteur du citoyen a  recommandé que l’établissement :

• produise au regard des événements rapportés une revue de cas neutre et indépendante pouvant guider l’intervention pour ce genre de situation complexe.

L’établissement a fait savoir au Protecteur du citoyen qu’il souscrivait à ses recommandations.

• Rapport d’intervention à l’Hôpital Louis-H. Lafontaine (PDF, 118 Ko)

Le Protecteur du citoyen a reçu un signalement concernant les services d’obstétrique offerts par le Centre de santé Inuulitsivik dans le Nunavik. On y dénonçait principalement que les femmes inuites de Kuujjuarapik doivent accoucher dans leur communauté avec une sage-femme alors qu’elles voudraient pouvoir se rendre à Montréal et recourir à un médecin.

L’enquête du Protecteur du citoyen l’a conduit à consulter tant les professionnels de la santé œuvrant sur place que les données colligées sur les actes médicaux. Il en est ressorti que les accouchements étaient pratiqués de façon tout à fait sécuritaire et que les statistiques étaient particulièrement rassurantes quant à la santé de la mère et de l’enfant. Le Protecteur du citoyen a toutefois recommandé au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de donner suite, sans autre délai, à un engagement inscrit à la Politique ministérielle de périnatalité 2008-2018 : il y est en effet prévu que le Ministère élabore, en collaboration avec le réseau de la santé et des services sociaux du Nunavik et des Terres-Cries-de-la-Baie-James, des orientations ministérielles particulières ou adaptées à la réalité périnatale de la population inuite et de la population crie.

En réaction au rapport, le MSSS s’est engagé à faire les démarches nécessaires afin d’élaborer les orientations pertinentes et à les transmettre au Protecteur du citoyen dès que le processus sera terminé.

• Rapport d’intervention au Centre de santé Inuulitsivik, Nunavik (77 Ko)

En mai 2010, le Protecteur du citoyen a été informé du décès d’un usager du secteur ressource intermédiaire de la Résidence Parc Jarry. Les faits ont eu lieu en décembre 2009 : l’homme a été retrouvé, par terre, sans vie dans sa chambre. Selon l’information obtenue, un préposé aux bénéficiaires n’avait pas exercé la surveillance requise alors que la condition de la personne nécessitait un suivi constant. Au terme de son enquête sur les correctifs apportés par l’établissement à la suite des événements, le Protecteur du citoyen a jugé que tous les moyens nécessaires avaient été mis en place pour mieux assurer la sécurité des résidents et pour instaurer des mécanismes de communication adéquate. Il n’a donc adressé aucune recommandation à l’établissement.

• Rapport d'intervention à la Résidence Parc Jarry (PDF, 85 Ko)

Le signalement reçu concernait la qualité des soins et des services dispensés au Centre d’hébergement Andrée-Perrault. Après enquête, le Protecteur du citoyen a constaté que les principes directeurs des orientations ministérielles pour un milieu de vie de qualité en milieu d’hébergement n’étaient pas tous implantés. Les principales lacunes se situaient sur le plan de la communication, l’importance du maintien de l’autonomie fonctionnelle, la stimulation cognitive et le concept milieu de vie. Les recommandations du Protecteur du citoyen visent, par différents moyens, à améliorer l’offre de services aux usagers, ceci touchant tant l’élaboration d’un plan d’intervention pour chaque résident, que la désignation d’un intervenant pivot, l’aide à l’alimentation, l’entretien d’équipements, l’offre d’activités de loisir et de stimulation ainsi que l’organisation du travail pour mieux respecter le rythme de la clientèle. Les autorités concernées ont fait part de leur intention de donner suite aux recommandations du Protecteur du citoyen.

• Rapport d’intervention au Centre d’hébergement Andrée-Perrault du Centre de santé et de services sociaux Richelieu-Yamaska (PDF, 144 Ko)

À la suite du décès d’une résidente du Centre d’hébergement Champlain Marie-Victorin en novembre 2011, le Protecteur du citoyen a mené une intervention de sa propre initiative afin d’évaluer la sécurité des résidents de l’établissement et la qualité des services, particulièrement à l’unité prothétique où sont regroupées les personnes âgées qui présentent des déficits cognitifs sévères. Les recommandations du Protecteur du citoyen visent à ce que le Centre d’hébergement applique concrètement différentes mesures d’amélioration déjà définies dans un plan d’action et un programme-cadre internes. Un suivi continu de la qualité de l’ensemble des services de l’établissement s’avère aussi nécessaire. Par ailleurs, s’adressant cette fois à l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, le Protecteur du citoyen recommande que celle-ci intervienne auprès du MSSS pour qu’une nouvelle visite d’appréciation de la qualité des services soit effectuée au Centre d’hébergement. Les autorités concernées ont fait part des actions mises en place ou envisagées pour donner suite au rapport d’intervention du Protecteur du citoyen, à la satisfaction de ce dernier.

• Rapport d’intervention au Centre d’hébergement (PDF, 150 Ko)

Le signalement reçu par le Protecteur du citoyen concerne la qualité des soins, des services et du milieu de vie offerts aux résidents de la ressource intermédiaire Villa Sainte-Anne rattachée au CSSS de Dorval-Lachine-LaSalle. Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à la fois à la ressource intermédiaire, au CSSS dont elle relève et à l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Elles misent, au regard de leurs missions respectives, sur la mise en œuvre de mesures d’amélioration concrète, sur l’évaluation continue des résultats qui en découlent et sur une meilleure supervision de la ressource par les instances responsables.

En réaction au rapport d’intervention, l’établissement finalise sa réponse pour faire suite aux recommandations.

• Rapport d'intervention à Villa Sainte-Anne (PDF, 182 Ko)

Depuis 2008, l’urgence de l’Hôpital régional de Saint-Jérôme a régulièrement fait l’objet de plaintes au Protecteur du citoyen. Or, malgré les différentes recommandations de ce dernier et leur implantation par l’établissement, différents aspects liés aux soins, au personnel et aux délais ont continué de susciter des insatisfactions.

Dans le présent rapport, les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent au centre de santé et de services sociaux et visent principalement la sécurité des usagers, les responsabilités du personnel infirmier, l’information aux usagers en attente, le triage proprement dit, la formation, les processus d’évaluation des pratiques et l’affectation des ressources humaines.

L’établissement a fait savoir au Protecteur du citoyen qu’il comptait appliquer l’entièreté de ses recommandations. Le Protecteur du citoyen reste attentif à la mise en œuvre de l’ensemble des correctifs.

• Rapport d'intervention à l'hôpital régional de Saint-Jérôme (PDF, 146 Ko)

Le Protecteur du citoyen est intervenu de sa propre initiative à la suite d’un drame impliquant une famille qui recevait des services du Centre Jeunesse de la Mauricie et du Centre-du-Québec depuis plus de deux ans (décès du père et de deux des enfants). Les constats du Protecteur du citoyen mettent principalement l’accent sur l’importance de réaliser une revue de cas neutre et indépendante à la suite de tout événement pouvant remettre en question la capacité de l’établissement à répondre aux exigences de sa mission. Le Protecteur du citoyen recommande donc au centre jeunesse d’adopter le principe de la réalisation d’une telle revue pour toute situation de cette nature. Par ailleurs à la suite des événements, le centre jeunesse avait, de lui-même, décidé de confier un mandat à une personne qualifiée en amélioration de la qualité des services pour en faire l’examen et proposer des pistes d’amélioration. Une des recommandations du Protecteur du citoyen vise à ce que les correctifs qui figurent dans ce rapport soient mis en application. L’établissement avait également pris des mesures en ce sens.

• Rapport d’intervention au Centre jeunesse de la Mauricie et du Centre du Québec (PDF, 89 Ko)

Le signalement met l’accent sur la désorganisation qui a entouré la fermeture – et le report de fermeture – du Foyer Le Cardinal inc. La ressource intermédiaire visée hébergeait six jeunes âgés de 10 à 15 ans aux prises avec des problèmes de santé mentale. L’enquête du Protecteur du citoyen a démontré que ces jeunes ont été affectés par le manque de coordination et de communication entre les deux parties en cause, soit les centres jeunesse et la ressource d’hébergement. La planification déficiente a généré de l’anxiété pour les jeunes hébergés.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent aux Centres jeunesse de Lanaudière afin qu’à l’avenir, tout changement de cette nature soit planifié :

• en tenant compte prioritairement de l’intérêt et de la sécurité des enfants concernés;
• en intégrant des mécanismes de contrôle continu sur l’évolution de la situation pour éviter que celle-ci se détériore.

• Rapport d’intervention au Foyer Le Cardinal inc. et aux Centres jeunesse de Lanaudière (PDF, 114 Ko)

À la suite de l’application du nouveau cadre de référence pour le soutien à domicile, des personnes ont subi des coupures de service d’aide à domicile. Ces usagers se sont plaints d’avoir été pris par surprise, de n’avoir reçu ni l’aide ni l’information nécessaires, et de n’avoir constaté aucune mesure pour assurer la continuité des services. Ils ont aussi mis en doute l’efficacité du régime d’examen des plaintes de l’établissement.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent au CSSS. Les améliorations à apporter visent à éviter la répétition des mêmes faits et concernent principalement :

• l’information aux usagers, aux intervenants et à la communauté;
• la formation et l’encadrement des intervenants;
• l’évaluation des impacts des changements dans les services pour les usagers et leurs proches aidants;
• les façons d’assurer la continuité des services;
• l’application rigoureuse du régime d’examen des plaintes;
• l’indépendance du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services.

L’établissement a fait savoir au Protecteur du citoyen qu’il comptait appliquer l’entièreté de ses recommandations. Le Protecteur du citoyen compte être informé des mesures mises en place pour y donner suite et reste attentif à la situation.

• Rapport d’intervention au Centre de santé et de services sociaux des îles

Entre le 13 et le 23 décembre 2010, soit en moins de 10 jours ouvrables, 60 personnes âgées en perte d’autonomie, provenant pour la plupart de l’Hôpital Pierre-Le Gardeur, ont été transférées à l’unité transitoire du Centre multivocationnel Claude-David.

Le signalement reçu par le Protecteur du citoyen fait état :

• du contexte, en  mode urgence, de ce transfert d’usagers particulièrement vulnérables et des risques pour eux associés à des changements aussi subits;
• des conditions d’hébergement mises en place de façon précipitée dans le nouveau milieu de vie des usagers;
• du  nombre important de décès survenus au cours des semaines qui ont suivi le transfert.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à la fois au CSSS du Sud de Lanaudière, à l’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière et au ministère de la Santé et des services sociaux (MSSS). Elles visent notamment le suivi du plan d’action déjà élaboré par le CSSS pour l’amélioration de la qualité des services. Le Protecteur du citoyen s’attarde aussi, plus globalement, sur la pression exercée sur les établissements pour régler les problèmes d’engorgement des urgences, motif à l’origine du transfert : les solutions envisagées régionalement et par le MSSS doivent prioritairement respecter la sécurité et le bien-être des usagers.

Les autorités responsables ont assuré le Protecteur du citoyen de leur entière collaboration pour apporter les solutions requises, précisant que certaines ont déjà été appliquées.

• Rapport d'intervention au Centre multivocationnel Claude-David (PDF, 439 Ko)

Le Protecteur du citoyen a mené une intervention de sa propre initiative concernant l’urgence de l’Hôpital général du Lakeshore, s’attardant surtout au caractère sécuritaire des soins et des services aux usagers. Les recommandations du Protecteur du citoyen visent essentiellement à accroître la surveillance des usagers et à offrir des garanties additionnelles en matière de respect de la dignité, de la confidentialité et de la sécurité des usagers qui séjournent à l’urgence de l’Hôpital général du Lakeshore. D’autres recommandations visent à ce que le CSSS de l’Ouest-de-l’Île informe le Protecteur du citoyen des plans d’action mis en place pour atteindre les cibles identifiées. Le CSSS a fait part des différents moyens implantés ou envisagés pour donner suite à toutes les recommandations formulées par le Protecteur du citoyen, à la satisfaction de ce dernier.

• Rapport d’intervention à l’hôpital général du Lakeshore (PDF, 114 Ko)

Le signalement au Protecteur du citoyen dénonce des problèmes constatés à L’Inter-Mission. Après enquête, les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à l’entreprise de laquelle relève l’Inter-Mission, soit 9206-9343 Québec inc. Elles touchent principalement certaines procédures administratives, l’évaluation des résidents et leurs recours, la gestion des médicaments, les équipements de premiers soins, la surveillance et la sécurité de la clientèle, ainsi que la façon de disposer des substances illicites et des objets prohibés. L’instance visée a fait part au Protecteur du citoyen des correctifs apportés pour pallier aux manquements constatés. Les différentes initiatives répondent aux attentes du Protecteur du citoyen.

• Rapport d’intervention à la Maison de thérapie et de réinsertion sociale L’Inter-Mission (9206-9343 inc.) (PDF, 138 Ko)

Le Protecteur du citoyen a reçu un signalement lui demandant d’intervenir au Centre de traitement des dépendances « Toxi-Co-Gîtes » et à ses installations connexes, les « maisons d’autonomie ». Les recommandations du Protecteur du citoyen portent notamment sur l’information que diffuse l’établissement sur l’offre de service, la sécurité et les droits des résidents, la gestion de la médication, certains fonctionnements administratifs, l’information aux nouveaux employés et aux  bénévoles ainsi que les installations physiques. L’instance visée a fait part au Protecteur du citoyen des correctifs apportés pour pallier aux manquements constatés. Les différentes initiatives répondent aux attentes du Protecteur du citoyen.

• Rapport d’intervention au Centre de traitement des dépendances Toxi-Co-Gîtes (PDF, 188 Ko)

Le Protecteur du citoyen a reçu un signalement lui demandant d’intervenir au Centre de thérapie Manoir Aylmer et à ses installations connexes, les « maisons d’autonomie ». Les principaux problèmes concernaient la qualité des soins et des services. Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à Toxi-Co-Gîtes 2003 inc. duquel relève le Manoir Aylmer. Elles portent notamment sur l’information que diffuse l’établissement sur l’offre de service, certaines modalités administratives, la sécurité et les recours des résidents, la gestion de la médication, la façon de disposer des substances illicites et des objets prohibés ainsi que les lieux physiques. L’instance visée a fait part au Protecteur du citoyen des correctifs apportés pour pallier aux manquements constatés. Les différentes initiatives répondent aux attentes du Protecteur du citoyen.

• Rapport d’intervention au Centre de traitement des dépendances Manoir Aylmer (Toxi-Co-Gîtes 2003 inc.) (PDF, 215 Ko)

Le Protecteur du citoyen a reçu un signalement lui demandant d’intervenir à La Maison l’Intégrale, propriété de 9179-2143 Québec inc. Les principaux problèmes concernaient la qualité des soins et des services. Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à 9179-2143 inc., entreprise de laquelle relève La Maison l’Intégrale. Elles portent notamment sur les modalités d’admission des nouveaux résidents, certaines formalités administratives, l’exercice des recours des résidents ainsi que la façon de disposer des substances illicites et des objets prohibés. L’instance visée a fait part au Protecteur du citoyen des correctifs apportés pour pallier aux manquements constatés. Les différentes initiatives répondent aux attentes du Protecteur du citoyen.

• Rapport d’intervention à la ressource de thérapie et de réinsertion sociale La Maison l’Intégrale (9179-2143 Québec inc.) (PDF, 167 Ko) (French Version Only)

Le Protecteur du citoyen a reçu un signalement lui demandant d’intervenir au Domaine Orford. Les principaux problèmes concernaient la qualité des soins et des services. Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à Toxi-Co-Gîtes 2003 inc. duquel relève le Domaine Orford. Elles portent notamment sur les modalités d’admission des nouveaux résidents quant à leur état de santé, certaines formalités administratives, des garanties quant à la confidentialité des renseignements personnels, le respect des ordonnances de la cour, les recours des résidents et leur sécurité ainsi que la façon de disposer des substances illicites et des objets prohibés. L’instance visée a fait part au Protecteur du citoyen des correctifs apportés pour pallier aux manquements constatés. Les différentes initiatives répondent aux attentes du Protecteur du citoyen.

• Rapport d’intervention au centre de traitement des dépendances Domaine Orford (Toxi-Co-Gîtes 2003 inc.) (PDF, 173 Ko)

Le signalement fait état des problèmes éprouvés par une personne qui a fait affaire avec le Service adoption et retrouvailles du Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire pour retrouver son père biologique : délais dans le traitement de sa demande de retrouvailles et divulgation inappropriée de renseignements concernant le cheminement de la demande (résultats, localisation du parent).

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au Centre jeunesse et visent :

• une meilleure information aux usagers concernant les délais qui accompagnent généralement ce type de démarche;
• une transmission mieux encadrée des données au sujet de la progression des recherches;
• l'assurance d'une prise en charge plus efficace des insatisfactions des usagers quant aux services reçus et du traitement confidentiel de toute plainte ou insatisfaction adressée par écrit aux membres du personnel de l'établissement et au commissaire local aux plaintes et à la qualité des services.

• Rapport d'intervention au Centre jeunesse de Québec - Institut universitaire (PDF, 102 Ko)

Le signalement rapporte qu’à la suite de l’application du nouveau cadre normatif de soutien à la personne, en 2010, des usagers du CSSS ont subi de façon inattendue une coupure totale ou partielle de services d’aide à domicile. Ces usagers se sont plaints d’avoir été pris par surprise, de ne n’avoir reçu ni l’aide ni l’information nécessaires, et de n’avoir bénéficié d’aucune mesure pour assurer la continuité des services.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent au CSSS ainsi qu’à l’Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides duquel il relève. Les changements à apporter visent notamment le retrait d’un critère d’admissibilité aux services jugé non conforme à la politique ministérielle de soutien à domicile. Le critère en question prévoit que les services ne sont accordés qu’à une personne qui vit seule ou avec une autre personne qui n’est pas en mesure de l’aider en raison de ses propres incapacités. D’autres améliorations recommandées par le Protecteur du citoyen – information, évaluation des impacts, mesures transitoires, intervenant pivot – ont pour but d’éviter la répétition des mêmes événements.

Les autorités visées ont informé le Protecteur du citoyen que le cadre normatif régional avait été modifié selon ses attentes et qu’elles l’assuraient de leur entière collaboration pour appliquer ses recommandations.

• Rapport d’intervention au Centre de santé et de services sociaux de Thérèse-de Blainville

Un organisme communautaire de la région de Québec demande au Protecteur du citoyen d'examiner une décision de l'Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale qui ne serait pas conforme à la « Politique de reconnaissance et de soutien des organismes communautaires de la région de Québec » et au « Programme de soutien aux organismes communautaires » du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'organisme affirme que l'Agence n'interprète pas correctement les définitions permettant de catégoriser les différents types d'organismes communautaires, ce qui a un effet sur les montants de subvention alloués.

À la suite de l'intervention du Protecteur du citoyen, l'Agence a reconnu qu'un des critères servant à déterminer la typologie des organismes communautaires n'est pas compris ou interprété par tous de la même façon. Elle s'est donc engagée, notamment, à échanger avec les représentants du Regroupement des organismes communautaires de la région sur cette question.

• Rapport d'intervention à l'Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale (PDF, 85 Ko)

Un signalement fait état qu'un usager :

• a été retiré par le Centre Notre-Dame de l'Enfant de son milieu de vie, la résidence Monchénou;
• a été transféré dans une autre résidence relevant de l'établissement;
• a subi ce changement dans des circonstances allant à l'encontre de certains de ses droits.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au Centre Notre-Dame de l'Enfant pour qu'il s'assure dorénavant d'obtenir le consentement éclairé des usagers présentant une déficience intellectuelle au moment de tout changement significatif dans leur projet de vie.

• Rapport d'intervention au CRDITED Estrie (PDF, 91 Ko)

Les faits : un signalement dénonce la piètre qualité du milieu de vie et des services dispensés à la résidence. Les insatisfactions portent sur le service alimentaire déficient, l'absence de représentation des résidents au conseil d'administration de l'établissement ainsi que le manque d'écoute et de respect de la part des dirigeants.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent aux autorités de la résidence, à l'Agence de la santé et des services sociaux et à la Société d'habitation du Québec. Elles visent – selon le mandat de chacun – l'amélioration de la qualité des services grâce :

• à l'ajout de ressources externes;
• à différentes mesures de suivi des insatisfactions exprimées;
• à l'identification et à la mise en place de solutions;
• à une meilleure attention portée à toute plainte;
• à l'implantation de mécanismes de participation des résidents aux décisions qui concernent leur vie quotidienne.

Le Protecteur du citoyen tient à être informé par les trois parties concernées des mesures mises en place pour donner suite à ses recommandations.

• Rapport d'intervention à la résidence pour personnes âgées Le 1313 Chomedey (PDF, 6,2 Mo)

Les faits : trois nourrissons ont été victimes de violence ou de négligence familiale.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent :

• l'amélioration, dans toutes les régions du Québec, de la qualité des services aux enfants en contexte de vulnérabilité ou de négligence ;
• la mise en place de nouvelles pratiques dans les établissements et entre eux lorsque de tels événements graves se produisent.

• Rapport d'intervention aux centres jeunesse (sommaire) (PDF, 2,8 Mo) 
• Rapport d'intervention aux centres jeunesse (PDF, 3,89 Mo) 

Les faits : un signalement dénonce la piètre qualité des services et des soins d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées, et plus particulièrement :

• les soins non invasifs donnés par le personnel non professionnel et les actes réservés au personnel infirmier;
• les soins de base et d'assistance personnelle;
• le manque de sécurité et de protection des résidents;
• le mode d'administration et de distribution des médicaments;
• la mauvaise qualité de l'alimentation;
• l'entretien et l'adaptation physique des lieux.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent l'amélioration de l'aménagement et de l'entretien des lieux.

• Rapport d'intervention à la résidence Villa des nobles gens (PDF, 438 Ko)

Les faits : un signalement dénonce la discrimination fondée sur le handicap dont seraient victimes les personnes présentant une déficience intellectuelle dans le contexte des soins de fin de vie qui leur sont prodigués.

Les résultats de l'enquête du Protecteur du citoyen ne l'amènent pas à constater les faits dénoncés. Il ne formule donc aucune recommandation.

• Rapport d'intervention au CRDIQ (PDF, 196 Ko)

Les faits : un signalement fait état du décès d'un résident à la suite de graves brûlures (chute accidentelle dans un bain d'eau trop chaude, exposition prolongée).

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au ministère de la Santé et des Services sociaux, à l'Agence de santé et de services sociaux de Montréal, à l'Hôtel-Dieu du CHUM et au Centre d'hébergement et de soins de longue durée du Manoir-de-l'Ouest-de-l'Île. Elles visent à s'assurer que les mesures et correctifs appropriés soient mis en place pour éviter la répétition des événements.

• Rapport d'intervention au CHSLD du Manoir de l'Ouest-de-l'Île (PDF, 796 Ko)

Une pétition demandant la destitution du conseil d'administration de la résidence, formulée par des résidents du Manoir des Pommiers et signée par 200 personnes, est parvenue au Protecteur du citoyen. Selon un des auteurs de la pétition :

• des résidents se sentent intimidés, harcelés au point de ne plus vouloir sortir de leur chambre;
• des policiers sont régulièrement appelés sur les lieux;
• des plaintes pour voies de fait ont été déposées à plusieurs reprises.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au Manoir des Pommiers, à l'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent et à la Société d'habitation du Québec. Elles visent l'implantation de différentes mesures pour régler les conflits internes, assurer une meilleure gestion du centre et des services et mettre en place les actions de suivi.

• Rapport d'intervention au Manoir des Pommiers (PDF, 428 Ko)

Les faits : un signalement remet en question la qualité des services offerts aux usagers.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent :

• la tenue d'une enquête administrative au sujet des faits dénoncés;
• la relocalisation temporaire des résidents dans des conditions appropriées;
• l'évaluation de la santé des résidents pour déterminer toute carence nécessitant un suivi médical.

• Lettre d'intervention au centre Miriam (PDF, 110 Ko)
• Rapport de visite d'appréciation de la qualité (PDF, 290 Ko) 
• Rapport d'intervention au centre Miriam (PDF, 5,7 Mo)

Les faits : un signalement rapporte qu'une personne est gardée contre son gré à l'hôpital et dénonce le non-respect des délais en matière de garde préventive, la mise en isolement sans motif valable, le marchandage pour l'obtention des vêtements personnels et des droits de sortie et la mise à l'écart de la personne dans la définition des soins à lui prodiguer.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent la mise en place de différentes mesures pour assurer un meilleur respect des droits des usagers : rappel au personnel, séances de formation, application rigoureuse des lois et normes en vigueur, aménagements administratifs et révision du code d'éthique de l'établissement.

• Rapport d'intervention à l'hôpital Saint-Jérôme (PDF, 872 Ko)

Les faits : un signalement dénonce les conditions d'admission à l'urgence de l'Hôpital Jean-Talon pour les personnes ayant un problème de santé mentale :

• confinement de la clientèle dans des salles verrouillées en permanence;
• mixité des clientèles sans égard au type de problématique et pendant de longues périodes, ceci sans les services psychiatriques requis;
• absence de personnel soignant dans les salles verrouillées (hygiène, surveillance);
• non-accessibilité des services de santé physique pour cette clientèle;
• aménagement à revoir des lieux réservés à ces personnes.

Le Protecteur du citoyen constate que les problèmes identifiés ont été réglés de façon satisfaisante. Il ne formule aucune recommandation.

• Lettre de conclusion à l'hôpital Jean-Talon (PDF, 88 Ko)

Les faits : un signalement dénonce la piètre qualité des soins et des services donnés à trois résidents à l'unité de transition du Manoir Saint-Amand.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent une meilleure prise en charge des résidents: rappels appropriés au personnel, formation, resserrement des contrôles quant à la sécurité des résidents, notamment en ce qui a trait à leurs déplacements et à la médication, davantage de rigueur dans la définition des plans d'intervention, meilleur encadrement des pratiques cliniques.

• Rapport d'intervention au Manoir Saint-Amand (PDF, 3,8 Mo)

Les faits : un signalement dénonce de nombreuses lacunes dans les soins et les services donnés aux résidents.

Le Protecteur du citoyen a estimé que certaines allégations étaient fondées. Ses recommandations visent la mise en place de moyens concrets pour améliorer la qualité des rapports entre le personnel et les résidents, rehausser le respect des normes d'éthique professionnelle, améliorer la formation du personnel, accroître la supervision des actes cliniques et porter davantage d'attention aux besoins de la clientèle dans la planification des repas.

• Rapport d'intervention au Manoir Pierrefonds (PDF, 4,4 Mo )

Les faits : un signalement exprime une crainte de mauvais traitements subis par la clientèle du centre d'hébergement, un usage abusif de la contention et une surmédication.

Les résultats de l'enquête du Protecteur du citoyen ne l'amènent pas à constater les faits dénoncés. Il ne formule aucune recommandation.

• Rapport d'intervention au Centre d'hébergement Cartierville (PDF, 1,4 Mo)

Rapport d'intervention - Contrat intervenu entre l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal et le Centre de chirurgie et de médecine Rockland MD.

• Rapport d'intervention à l'hôpital du Sacré-Coeur et le Centre de chirurgie et de médecine Rockland 
  (PDF, 0,9 Mo)

Intervention au Centre hospitalier Robert-Giffard/Institut universitaire en santé mentale - pour le Centre « Le 388 »

• Rapport d'intervention au Centre hospitalier Robert-Giffard (PDF, 182 Ko)