Rapports d'intervention

Entre le 13 et le 23 décembre 2010, soit en moins de 10 jours ouvrables, 60 personnes âgées en perte d’autonomie, provenant pour la plupart de l’Hôpital Pierre-Le Gardeur, ont été transférées à l’unité transitoire du Centre multivocationnel Claude-David.

Le signalement reçu par le Protecteur du citoyen fait état :

• du contexte, en  mode urgence, de ce transfert d’usagers particulièrement vulnérables et des risques pour eux associés à des changements aussi subits;
• des conditions d’hébergement mises en place de façon précipitée dans le nouveau milieu de vie des usagers;
• du  nombre important de décès survenus au cours des semaines qui ont suivi le transfert.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s’adressent à la fois au CSSS du Sud de Lanaudière, à l’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière et au ministère de la Santé et des services sociaux (MSSS). Elles visent notamment le suivi du plan d’action déjà élaboré par le CSSS pour l’amélioration de la qualité des services. Le Protecteur du citoyen s’attarde aussi, plus globalement, sur la pression exercée sur les établissements pour régler les problèmes d’engorgement des urgences, motif à l’origine du transfert : les solutions envisagées régionalement et par le MSSS doivent prioritairement respecter la sécurité et le bien-être des usagers.

Les autorités responsables ont assuré le Protecteur du citoyen de leur entière collaboration pour apporter les solutions requises, précisant que certaines ont déjà été appliquées.

Rapport d'intervention

Le signalement fait état des problèmes éprouvés par une personne qui a fait affaire avec le Service adoption et retrouvailles du Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire pour retrouver son père biologique : délais dans le traitement de sa demande de retrouvailles et divulgation inappropriée de renseignements concernant le cheminement de la demande (résultats, localisation du parent).

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au Centre jeunesse et visent :

• une meilleure information aux usagers concernant les délais qui accompagnent généralement ce type de démarche;
• une transmission mieux encadrée des données au sujet de la progression des recherches;
• l'assurance d'une prise en charge plus efficace des insatisfactions des usagers quant aux services reçus et du traitement confidentiel de toute plainte ou insatisfaction adressée par écrit aux membres du personnel de l'établissement et au commissaire local aux plaintes et à la qualité des services.

Rapport d'intervention

Un organisme communautaire de la région de Québec demande au Protecteur du citoyen d'examiner une décision de l'Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale qui ne serait pas conforme à la « Politique de reconnaissance et de soutien des organismes communautaires de la région de Québec » et au « Programme de soutien aux organismes communautaires » du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'organisme soutient que l'Agence n'interprète pas correctement les définitions permettant de catégoriser les différents types d'organismes communautaires, ce qui a un effet sur les montants de subvention alloués.

À la suite de l'intervention du Protecteur du citoyen, l'Agence a reconnu qu'un des critères servant à déterminer la typologie des organismes communautaires n'est pas compris ou interprété par tous de la même façon. Elle s'est donc engagée, notamment, à échanger avec les représentants du Regroupement des organismes communautaires de la région sur cette question.

Rapport d'intervention

Un signalement fait état qu'un usager :

• a été retiré par le Centre Notre-Dame de l'Enfant de son milieu de vie, la résidence Monchénou;
• a été transféré dans une autre résidence relevant de l'établissement;
• a subi ce changement dans des circonstances allant à l'encontre de certains de ses droits.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au Centre Notre-Dame de l'Enfant pour qu'il s'assure dorénavant d'obtenir le consentement éclairé des usagers présentant une déficience intellectuelle au moment de tout changement significatif dans leur projet de vie.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement dénonce la piètre qualité du milieu de vie et des services dispensés à la résidence. Les insatisfactions portent sur le service alimentaire déficient, l'absence de représentation des résidents au conseil d'administration de l'établissement ainsi que le manque d'écoute et de respect de la part des dirigeants.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent aux autorités de la résidence, à l'Agence de la santé et des services sociaux et à la Société d'habitation du Québec. Elles visent – selon le mandat de chacun – l'amélioration de la qualité des services grâce :

• à l'ajout de ressources externes;
• à différentes mesures de suivi des insatisfactions exprimées;
• à l'identification et à la mise en place de solutions;
• à une meilleure attention portée à toute plainte;
• à l'implantation de mécanismes de participation des résidents aux décisions qui concernent leur vie quotidienne.

Le Protecteur du citoyen tient à être informé par les trois parties concernées des mesures mises en place pour donner suite à ses recommandations.

Rapport d'intervention

Les faits : trois nourrissons ont été victimes de violence ou de négligence familiale.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent :

• l'amélioration, dans toutes les régions du Québec, de la qualité des services aux enfants en contexte de vulnérabilité ou de négligence ;
• la mise en place de nouvelles pratiques dans les établissements et entre eux lorsque de tels événements graves se produisent.

Rapport d'intervention (sommaire)

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement dénonce la piètre qualité des services et des soins d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées, et plus particulièrement :

• les soins non invasifs donnés par le personnel non professionnel et les actes réservés au personnel infirmier;
• les soins de base et d'assistance personnelle;
• le manque de sécurité et de protection des résidents;
• le mode d'administration et de distribution des médicaments;
• la mauvaise qualité de l'alimentation;
• l'entretien et l'adaptation physique des lieux.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent l'amélioration de l'aménagement et de l'entretien des lieux.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement fait état du décès d'un résident à la suite de graves brûlures (chute accidentelle dans un bain d'eau trop chaude, exposition prolongée).

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au ministère de la Santé et des Services sociaux, à l'Agence de santé et de services sociaux de Montréal, à l'Hôtel-Dieu du CHUM et au Centre d'hébergement et de soins de longue durée du Manoir-de-l'Ouest-de-l'Île. Elles visent à s'assurer que les mesures et correctifs appropriés soient mis en place pour éviter la répétition des événements.

Rapport d'intervention

Une pétition demandant la destitution du conseil d'administration de la résidence, formulée par des résidents du Manoir des Pommiers et signée par 200 personnes, est parvenue au Protecteur du citoyen. Selon un des auteurs de la pétition :

• des résidents se sentent intimidés, harcelés au point de ne plus vouloir sortir de leur chambre;
• des policiers sont régulièrement appelés sur les lieux;
• des plaintes pour voies de fait ont été déposées à plusieurs reprises.

Les recommandations du Protecteur du citoyen s'adressent au Manoir des Pommiers, à l'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent et à la Société d'habitation du Québec. Elles visent l'implantation de différentes mesures pour régler les conflits internes, assurer une meilleure gestion du centre et des services et mettre en place les actions de suivi.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement remet en question la qualité des services offerts aux usagers.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent :

• la tenue d'une enquête administrative au sujet des faits dénoncés;
• la relocalisation temporaire des résidents dans des conditions appropriées;
• l'évaluation de la santé des résidents pour déterminer toute carence nécessitant un suivi médical.

Lettre d'intervention

Rapport de visite

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement rapporte qu'une personne est gardée contre son gré à l'hôpital et dénonce le non-respect des délais en matière de garde préventive, la mise en isolement sans motif valable, le marchandage pour l'obtention des vêtements personnels et des droits de sortie et la mise à l'écart de la personne dans la définition des soins à lui prodiguer.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent la mise en place de différentes mesures pour assurer un meilleur respect des droits des usagers : rappel au personnel, séances de formation, application rigoureuse des lois et normes en vigueur, aménagements administratifs et révision du code d'éthique de l'établissement.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement dénonce les conditions d'admission à l'urgence de l'Hôpital Jean-Talon pour les personnes ayant un problème de santé mentale :

• confinement de la clientèle dans des salles verrouillées en permanence;
• mixité des clientèles sans égard au type de problématique et pendant de longues périodes, ceci sans les services psychiatriques requis;
• absence de personnel soignant dans les salles verrouillées (hygiène, surveillance);
• non-accessibilité des services de santé physique pour cette clientèle;
• aménagement à revoir des lieux réservés à ces personnes.

Le Protecteur du citoyen constate que les problèmes identifiés ont été réglés de façon satisfaisante. Il ne formule aucune recommandation.

Lettre de conclusion

Les faits : un signalement dénonce la piètre qualité des soins et des services donnés à trois résidents à l'unité de transition du Manoir Saint-Amand.

Les recommandations du Protecteur du citoyen visent une meilleure prise en charge des résidents: rappels appropriés au personnel, formation, resserrement des contrôles quant à la sécurité des résidents, notamment en ce qui a trait à leurs déplacements et à la médication, davantage de rigueur dans la définition des plans d'intervention, meilleur encadrement des pratiques cliniques.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement dénonce de nombreuses lacunes dans les soins et les services donnés aux résidents.

Le Protecteur du citoyen a estimé que certaines allégations étaient fondées. Ses recommandations visent la mise en place de moyens concrets pour améliorer la qualité des rapports entre le personnel et les résidents, rehausser le respect des normes d'éthique professionnelle, améliorer la formation du personnel, accroître la supervision des actes cliniques et porter davantage d'attention aux besoins de la clientèle dans la planification des repas.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement dénonce la discrimination fondée sur le handicap dont seraient victimes les personnes présentant une déficience intellectuelle dans le contexte des soins de fin de vie qui leur sont prodigués.

Les résultats de l'enquête du Protecteur du citoyen ne l'amènent pas à constater les faits dénoncés. Il ne formule donc aucune recommandation.

Rapport d'intervention

Les faits : un signalement exprime une crainte de mauvais traitements subis par la clientèle du centre d'hébergement, un usage abusif de la contention et une surmédication.

Les résultats de l'enquête du Protecteur du citoyen ne l'amènent pas à constater les faits dénoncés. Il ne formule aucune recommandation.

Rapport d'intervention